依申请公开的申请表

2016-07-20 17:05:02   文章来源:南宁市江南片妇幼保健院    浏览数:

南宁市江南片妇幼保健院办事公开申请表申请人信息公民姓名工作单位身份证号码联系电话传 真电子邮箱邮政编码联系地址法人或其他组织名称组织机构代码营业执照信息法人代表联系人姓名联系人电话传 真联系地址电子邮箱申请时间 年 月 日所需信息情况所需信息的内容描述所需信息的用途获取

南宁市江南片妇幼保健院办事公开申请表
 
申请人信息 公民 姓名   工作单位  
身份证号码  
联系电话   传    真  
电子邮箱   邮政编码  
联系地址  
法人或其他组织 名称  
组织机构代码   营业执照信息  
法人代表   联系人姓名  
联系人电话   传    真  
联系地址  
电子邮箱  
申请时间                 年       月       日
所需信息情况 所需信息
的内容描述
 
所需信息的用途  
获取信息的方式(可选)
□邮寄      □电子邮件      □传真      □自行领取
是否申请减免费用
□ 申请  请提供相关证明                □ 不申请
                          申请人签字或盖章:
                                                                                                             
           
                                                                                  年     月      日
             
 

(责任编辑:南宁市第二妇幼保健院)

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