《南宁市新型农村合作医疗基金补偿技术方案（试行）》何时实行？
        自2016年1月1日起实行。
 
    门诊统筹补偿有何方案？
        门诊统筹补偿范围，原则上仅限于乡镇（社区）、村两级定点医疗机构。每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为120元，可以参合户为单位家庭共享。每人每天门诊统筹只补偿一次。门诊统筹补偿不设起付线，单次门诊费用按70%补偿，不设单次封顶限额，补偿达到年封顶线限额后，费用自付。我院不进行新农合门诊统筹补偿。
 
    参合居民报销时需提供什么材料？
1.   在实行直报的定点医疗机构就诊或住院，参合居民以合作医疗证（卡）、年度参合发票、户口本、身份证明等材料在直报窗口办理报销手续。
2.   在非直报的定点医疗机构住院或特殊病种门诊发生的医药费用，由参合居民先行垫付；出院后持合作医疗证（卡）、年度参合发票、个人身份证、户口本、医疗费用发票原件、费用清单原件、疾病证明原件、转诊证明、出院小结、门诊病历本、出生医学证明（母婴捆绑）、指定银行存折或卡复印件、代办人身份证等材料到新农合经办机构办理报销手续，外伤病人还需要提交《南宁市新型农村合作医疗外伤报销申请表》、住院病历复印件。
 
    一般住院补偿起付线和报销比例是多少？

医疗机构级别	乡镇级	县级和市二级以下（含二级）	市三级	本市定点以外
起付线	100	400	600	1000
报销比例	90%	70%	60%	45%

南宁市江南片妇幼保健院属市二级医院。
 
    重大疾病住院有何补偿规定？
        0~14岁儿童急性白血病等27种疾病，按重大疾病医疗保障的有关规定执行，补偿比例为合规费用的70%（有定额、限额补偿的按定额和限额），年度补偿封顶线15万元（含普通住院补偿和特殊病种门诊补偿）。
重大疾病病种有哪些？
        重大疾病病种包括：0~14岁儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、肺结核、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死（急性期）、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、尘肺。
 
住院分娩如何补偿？
        参合居民住院正常分娩每例按500元给予定额补偿；异常分娩按住院补偿有关规定予以补偿（可报销费用要减去财政专项经费补助）。
 
参合居民就医转诊有何规定？
在南宁市分级诊疗实施方案出台前，按以下规定执行：
1.   参合居民必须先到定点基层医疗机构（乡镇卫生院或村卫生室、城市社区卫生服务中心或社区卫生服务站）首诊，根据病情需要转诊的，实行逐级转诊：定点基层医疗机构 →县级、市二级以下（含二级）定点医疗机构 →市三级定点医疗机构 →本市定点以外的定点医疗机构。
2.   参合居民由首诊医疗机构逐级向上转诊时，必须履行以下转诊手续：
        （1） 到县级、市二级以下（含二级）定点医疗机构住院的必须持有乡镇卫生院或城区社区卫生服务机构出具的转诊证明；
        （2） 到市三级定点医疗机构住院的必须持有县级、市二级以下（含二级）定点医疗机构出具的转诊证明；
        （3） 到本市定点以外的定点医疗机构住院的必须持有市三级定点医疗机构出具的转诊证明。
3.   外出务工或其他原因在南宁市外患病住院的，或急、危、重、120急救接诊的，可直接转诊治疗或就近就医治疗（急救接诊需附“120”急救中心相关证明材料），入院3个工作日内，患者或家属要通过电话、书面向参合地新农合经办机构申请转诊登记备案，邕宁城区新农合管理中心电话：0771-4711736。超过3个工作日不办理的，不予补办，作未经转诊审批予办理报销。
4.   参合居民已经确诊为精神病疾病（含合并症）和传染性疾病直接到专科医疗机构就医住院的，不需办理转诊手续。
5.   对未办理转诊手续或在南宁市外就医住院未办理登记备案的，每跨一级医疗机构，新农合基金报销比例降低5个百分点（纳入重大疾病、特殊病种门诊除外）。此规定自2016年7月1日起实行。
 
新农合补偿报销时限？
        当年医疗费用（以出院时间为准）当年报销，因特殊原因当年未能报销的，可延迟至第二年的4月30日，逾期视为自动放弃。
 
何种情形新农合不予补偿？
1.   报销手续不全或不符合财务制度规定的，无有效医疗费用发票报销联原件的（商业保险机构提供的复印件加盖保险公司公章除外）；
2.    酗酒（急性酒精中毒）、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自残患者（精神病患者发病期除外）的医药费用；
3.    近（弱）视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗费用（精神病患者因病情需要使用音乐疗法、磁疗等费用除外）；
4.    各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术包括眼睑下垂（13岁以下儿童除外）等矫正费用；
5.    义齿、眼镜、助听器（顺风耳项目儿童除外）和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用；
6.    在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用；
7.    各类器官、组织移植的器官源和组织源，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；
8.    擅自到非新农合定点医疗机构就医的。
9.    有工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；
10.   预防接种疫苗费（狂犬病疫苗除外）、婚检等属公共卫生和保健项目的费用；
11.   未经卫生行政部门批准或备案，或者未经物价部门核准收费价格，擅自开展的诊疗项目，以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用；
12.   涉及违法、犯罪行为所产生的医疗费用；人流和引产（有医学需要的除外），以及因交通事故、医疗事故等应当由第三人负担的医疗费用；
13.   对故意隐瞒受伤经过事实治疗所产生的费用；
14.   住院时间不满（足）24小时的不纳入住院报销（死亡、急危重病人或转诊除外）。 
 
医疗保险
 
什么是个人帐户？
        指医疗保险个人专用帐户，由医保中心为每个参保人员设立的医疗保险专用资金帐户。用于支付门诊医疗费用，采用IC卡（即医保卡）或者其它形式。
 
什么是统筹基金？统筹基金用于支付的范围是什么？
        是指统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分。医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用。
统筹基金用于支付符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录及基本医疗保险有关规定的医疗费用。具体包括：
(1)住院起付额以上，统筹基金最高支付限额以下的部分住院费用；
(2)门诊特定项目的部分医疗费用；
(3)特殊检查、特殊治疗的部分医疗费用。
 
什么是统筹基金的起付额？
        指参保人员每次住院 , 在统筹基金与参保人员共同支付医疗费用之前， 个人按规定先行自付的医疗费用金额。就是通常说的统筹基金开始支付的“门槛”,  简称起付额。
各类医保的住院统筹基金的起付额

医保类型	年度内第一次住院		年度内第二次住院
	三级医院	二级医院	三级医院	二级医院
职工医保	700元	600元	400元	200元
居民医保	成人：500元	300元	300元	150元
	未成年人及学生不分住院等级一律100元

 
各类医保住院自付与统筹比例规定是多少？

（一）区直医保的自付与统筹比例

住院医疗费	个人自付比例（%）	统筹基金支付比例（%）
在职职工	15	85
69周岁以下的退休人员	10	90
70周岁以上的退休人员	5	95

（二）南宁市城镇职工住院自付与统筹比例

住院医疗费	个人自付比例（%）		统筹基金支付比例（%）
	在职	退休	在职	退休
起付额以上至10000元部分	15	10	85	90
10000元以上（不含10000元）至最高限额	10	5	90	95

新生儿医保
1、新农合实行母婴捆绑政策，当年出生的新生婴儿不需另行缴费参合，随参合母亲纳入新农合结算，次年起缴费参合。
2、城镇新生儿在出生后 3 个月内参保缴费的（到居住的社区办理），从出生时开始享受规定的医疗保险待遇。首次参保人员待遇支付期为缴费次月至当年医保年度末。
 
生育险报销
    生育险办理期限：自办理出院手续或门诊手术之日起六个月内。
    区市直女公务员在编女职工生育费直接在医院结算。其他参保人员先个人现金垫付后凭门诊病历，住院发票，费用清单及疾病证明到社保局报销。
 
统筹基金支付范围
    符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准（简称“三基目录”）的医疗费用。
 
床位费统筹支付标准：
区医保为25元/床日；
市医保为25元/床日，重症监护病房为30元/床日；
居民医保为20元/床日；
实际发生额低于标准的，按实际发生额结算。
 
参保人员的分类
中区直城镇职工基本医疗保险
南宁市城镇职工基本医疗保险
南宁市城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
 
 

南宁市城镇居民基本医疗保险筹集标准表
类别	筹集标准（人/年）	政府补助	个人缴纳
在校学生及未成年居民	270	240	30
成年居民	360	240	120
其他居民	360		360
注：在以上补助基础上，对低保对象、低收入家庭以及一、二级残疾等特殊人员，政府对个人缴费部分再给予补助

 

 
    异地就医怎样报销？
（一）参保人员在异地突发疾病住院（非急诊急救下不得在外地住院）→到当地的公立医疗机构就医→通知南宁市医疗保险经办机构备案（在外患急症住院患者需在10个工作日内报告所在单位，所在单位将住院地点和病情在5个工作日内书面报社保局，逾期不予报销），住院费用在出院时先由个人现金垫付→诊疗结束后凭相关材料到社保局审核报销。
（二）异地居住三个月以上的参保居民到社保局办理异地就医的报备手续→选择当地的公立医疗机构就医→参保居民在异地发生的医疗费用先由个人现金垫付→诊疗结束后凭相关材料到社保局审核报销。
 
    什么是城乡居民大病保险？
    城乡居民大病保险是在基本医疗保障（即城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。
 
    符合城乡居民大病保险报销的对象为哪些人？
        符合城乡居民大病保险报销的对象为：南宁市参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险，并缴纳了当年度居民医保保费、新农合保费的居民（含享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿）。
 
    城乡居民大病保险支付范围是哪些？
        城乡居民大病保险支付范围为：城乡居民在城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险按政策规定对其因住院发生的高额医疗费用进行基本医疗补偿后，其年内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线的部分，由保险公司按赔付比例和超额累进制计算大病保险补偿，最高补偿金额37.2万元。
城乡居民大病保险不予以支付的范围包括：非疾病治疗项目发生的费用、生育医疗费用、未进入本市城乡居民医保信息系统收费的项目、其他按照自治区、国家规定不予以支付的项目及城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险赔付的部分。
 
城乡居民大病保险支付标准起付线是多少？
        2014年南宁市城镇居民医疗大病保险起付线为1500元，新型农村合作医疗大病保险起付线为7000元。（大病保险起付线为年度免赔额，不包括居民医保起付标准以下个人自付部分）

城乡居民大病保险起付线以上报销比例是多少？
城乡居民大病保险起付线上的报销比例如下图：

指标类别	起付线（元）	起付线以上分段累进制报销比例
		0-2万元 （含2万元）	0-4万元 （含4万元）	4-6万元 （含6万元）	6万元以上
城镇居民医保	15000	50%	60%	70%	80%
新农合	7000	50%	60%	70%	80%

        被保险人需转外治疗的，按转外就医管理办法经医疗保险管理机构批准并办理转院手续后享受待遇。其中：转区内治疗的，赔付标准与市内就诊待遇相同；转区外治疗的及未办理转外就医手续的，超出大病保险起付线部分合规医疗费用赔付比例为50%。

城乡居民大病保险办理报销需提供什么材料？
（一） 参保（合）人本人前来办理：本人身份证原件、本人银行卡或可打款的银行存折原件、参保（合）证原件、医疗机构报销凭证原件。
（二） 参保（合）人委托他人代办办理：委托代办人身份证原件、参保（合）人身份证原件、参保（合）人银行卡或可打款的银行存折原件、参保（合）人参保（合）证原件、医疗机构报销凭证原件、参保（合）人签名的代办委托书原件。
（三） 参保（合）人委托他人代办并打款至代办人银行卡：委托代办人身份证原件，参保（合）人身份证原件、委托代办人银行卡或可打款的银行存折原件、参保（合）人参保（合）证原件、参保（合）人签名的代办委托书原件、代领人与参保（合）人关系证明原件（户口本原件或未成年人出生证明原件或户籍派出所出具的关系证明；如代办人为社区工作人员或学校工作人员需由所属社区或学校出具相关证明原件）、医疗机构报销凭证原件。
（四） 参保（合）人已身故领取办理：除所需上述第3条材料外，还需参保（合）人家庭成员关系证明、所有法定继承人的转款委托授权书原件、所有法定继承人身份证原件及复印件、被委托人的身份证及银行卡或可打款的银行卡存折原件、医疗机构报销凭证原件。
（五） 如属异地就医且未通过城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险信息系统结算的还需提供医疗费用发票原件、医疗费用明细清单原件、住院疾病证明书原件、出院小结原件、医疗机构报销凭证原件。

    城乡居民大病保险咨询及服务监督设立在哪里？
        城乡居民大病保险咨询和监督设在 中国人民财产保险公司南宁市分公司社保业务部。地址：南宁市星湖路16号人保大厦；监督电话：0771-2788778
 
 
 
 
 
 
 
 
 

（责任编辑：南宁市第二妇幼保健院）