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基本医疗保险政策

2016-07-20 16:38:16   文章来源:南宁市江南片妇幼保健院    浏览数:
一、什么是基本医疗保险统筹基金?
答:基本医疗保险统筹基金,是统筹地区各用人单位交纳的基本医疗保险费总和扣除划入个人帐户资金后的资金总额,简称为“统筹基金”。
二、统筹基金用于支付的范围是什么?
答:统筹基金用于支付符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录及基本医疗保险有关规定的医疗费用。具体包括:
(一)住院起付额以上,统筹基金最高支付限额以下的部分住院费用;
(二)门诊特定项目的部分医疗费用;
(三)特殊检查、特殊治疗的部分医疗费用。
三、什么是统筹基金的起付额?
答:统筹基金的起付金额,就是通常说的统筹基金开始支付的“门坎费”,简称“起付额”,指参保人员每次住院,在统筹基金与参保人员共同支付医疗费用之前(即进入“共付段”之前),个人按规定先行自付的医疗费用金额。
城镇职工统筹基金起付标准:年内第一次住院:三级定点医院为700元;二级定点医院600元;一级定点医院300元;第二次及以上住院:三级定点医院为400元;二级定点医院200元;一级定点医院100元。
四、基本医疗保险用药分为几类?
答:按照《广西壮族自治区医疗保险药品目录》的规定,基本医疗保险药品分为甲、乙两类。甲类药品是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格较低的药品。乙类药品是可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比甲类药品价格略高的药品。
使用“甲类目录”的药品,药费按基本医疗保险的规定由统筹基金或个人帐户支付。使用“乙类目录”的药品,药费先由参保人员自付一定比例,再按基本医疗保险的规定支付。个别乙类药品使用时有一定限制。
五、基本医疗保险门诊处方的管理规定?
答:门诊处方药量一般病不得超过3天量,慢性病不超过7天量。如病情确需特殊检查、特殊治疗按有关规定办理。
六、什么是基本医疗保险门诊慢性病(门诊大病)?享受哪些待遇?
答:经有关专家确认、区、市社会保险事业局批准的部分诊断明确并需要门诊长期取药或治疗的疾病列为基本医疗保险部分门诊慢性病。确认为基本医疗保险门诊慢性病的药品费用纳入统筹基金支付范围,参保人员支付慢性病起付标准后,可享受住院医疗费按比例支付的待遇。
七、基本医疗保险基金不予支付的范围有哪些?
答:基本医疗保险基金不予支付的范围:
(一)因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。
(二)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的。
(三)因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的。
(四)治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费及处方与诊断不符的药品费等。
(五)未经社会保险行政部门批准,定点医疗机构自定或新开展的检查、治疗项目所发生的费用;未经社会保险行政部门审批同意的医疗单位自制药品费;超出规定零售价格(国家定价的药品)收取的费用、超出规定差率(非国家定价的药品)收取的费用。
(六)按医疗规定患者应出院而拖延出院者(包括医疗机构责任和患者个人责任),从应出院第二天起所发生的费用;挂名住院或不符合条件住院的病人所发生的医疗费。
(七)参保职工非因急危重症入院等因素自行到非定点医疗机构就医,及到非定点药品零售单位购药或自行转诊、自找医生、自购药品的费用。
(八)参保职工公(工)伤、生育的医疗费用。
(九)国家、自治区和市社会保险行政部门规定的不属于基本医疗保险基金偿付范围的其他费用。
八、个人帐户有哪些用途?
答:
(一) 支付门诊医疗费;
(二) 支付购买符合基本医疗保险目录范围内的药品费;
(三) 支付住院医疗费中符合规定的个人负担部分。
 
区直和中直医保政策
一、区直和中区直部分门诊慢性疾病及留观治疗起付标准是多少?
答:门诊慢性病:每年基本医疗保险统筹基金起付标准为600元;留观治疗:基本医疗保险统筹基金每次起付标准分别为,三级定点医疗机构150元;二级定点医疗机构100元;一级定点医疗机构50元。
二、区直和中直参保人员门诊慢性病医疗费用的支付办法?
答:确认属基本医疗保险门诊慢性病者,仅限于慢性病用药范围内的药品费报销,凭《中区直驻邕单位基本医疗保险门诊慢性病治疗卡》、医疗保险证和IC卡在定点医疗机构进行治疗并严格执行所确认的慢性病用药范围。先个人自付起付标准以下的药品费,其余进入统筹基金按比例支付。基本医疗保险门诊慢性病每年统筹基金起付标准为自治区本级职工年平均工资的8%。
三、使用乙类药品、医用材料等个人支付的比例是多少?
答:(一)使用区《药品目录》中的乙类药品和使用《医疗服务项目》中的乙类医用服务项目、医疗材料的,先由个人自付15%的费用后,再按基本医疗保险规定的比例支付。(二)使用《药品目录》中“增大自付比例”、“限价格”的药品和使用《医疗服务项目》中的丙类医用服务项目、医用材料时;先由个人自付20%的费用后,再按基本医疗保险规定的比例支付。(三)因病情需要,经区社保同意安装进口心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料以及中外合资医用产品及材料等先由个人自费支付30%后,再按基本医疗保险规定的比例支付
南宁市医保政策
一、参保职工每次在定点医疗机构的住院医疗费用,职工个人和统筹医疗基金的支付比例各是多少?
答:(一)由个人先按所住医疗机构等级自付统筹基金起付额,再进入统筹基金共付段。
(二)在一个医疗保险年度内,参保人员住院医疗费用个人和统筹基金共付段内,各段个人自付和统筹基金支付标准调整按以下比例执行:

住院医疗费 个人自付比例(%) 统筹基金支付比例(%)
在职 退休 在职 退休
起付额以上至10000元部分 15 10 85 90
10000元以上(不含10000元)至最高限额部分 10 5 90 95
经批准转往统筹地区以外住院治疗的,个人自付比例增加5个百分点,统筹基金支付比例相应减少5个百分点。

二、门诊特定项目支付比例?
答:经审批后,门诊特定项目由统筹基金与参保个人按比例支付,标准如下:
(一)门急诊留观:参保人员每次在定点医疗机构急诊观察室留院观察时所发生的医疗费用的支付办法与住院医疗费用的支付办法相同。
(二)家庭病床:在职职工,2个月内由个人支付20%,统筹基金支付80%:第3个月起个人支付30%,统筹基金支付70%。退休人员,2个月内由个人支付10%,统筹基金支付90%;第3个月起个人支付15%,统筹基金支付85%。
(三)门诊大病:
1、各种恶性肿瘤化疗、放疗、经批准的器官移植后抗排异治疗和重症尿毒症透析:在职职工个人支付15%,退休人员个人支付8%,由统筹基金分别支付85%和92%。
2、除恶性肿瘤化疗、放疗、器官移植后抗排异治疗和重症尿毒症透析外,在1个月内所用限定药品累计费用超过300元/月以上的部分,在职职工个人支付20%,统筹基金支付80%;退休人员支付10%。统筹基金支付90%。
3、门诊大病统筹支付待遇有效期为一年,门诊大病治疗卡实行一年一审制度。
三、使用“乙类目录”的药品,个人支付的比例是多少?
答:使用”乙类目录”的药品所发生的费用,应由个人先按15%的比例支付,再进入基本医疗保险统筹支付范围,由统筹基金与个人按比例共同支付;其中“乙类目录”中“增大自付比例”的药品,由个人先按20%的比例支付,再进入基本医疗保险统筹支付范围,由统筹基金与个人按比例共同支付。
四、体内置入材料统筹基金支付标准是多少?
答:因病情需要,在特殊治疗中使用人工器官、体内置入材料发生的费用,经社会保险经办机构批准后,在统筹基金最高支付限额内直接由个人和统筹基金共同支付,标准如下:国产材料由统筹基金支付70%;进口材料由统筹基金支付50%。
五、住院床位费统筹基金支付的标准是多少?
答:城镇职工基本医疗保险统筹基金支付普通床位费最高标准为25元/床.日;支付重症监护病房床位费最高标准为30元/床.日床位费实际发生额低于以上标准的,按实际结算。
六、城镇职工统筹基金最高支付限额是多少?
答:城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍。
 
居民医保政策

一、统筹基金最高支付限额是多少?
答:最高支付限额为上年度南宁市城镇居民人均可支配收入的六倍。
二、住院医疗费如何结算?
答:
(一)居民统筹基金起付标准:年内第一次住院:社区卫生服务机构100元;一级定点医院150元;二级定点医院300元;三级定点医院为500元;第二次及以上住院:社区卫生服务机构50元;一级定点医院100元;二级定点医院150元;三级定点医院为300元;在校学生和未成年居民住院,不分医疗机构等级,每次住院起付标准为100元。
(二)起付标准以上部分:按统筹基金支付比例结算。既:在社区卫生服务机构住院的(下同)统筹基金支付85%,一级定点医疗机构支付80%,二级定点医疗机构支付70%,三级定点医疗机构支付45%。
(三)经批准使用的体内置入材料,统筹基金支付标准为:进口材料支付30%,国产材料支付40%。
(四)经批准使用的单项5000元及以上的诊疗项目所发生的费用,基本医疗保险统筹基金按30%比例支付。
(五)统筹基金支付床位费最高标准为20元/床.日。床位费实际发生额低于以上标准的,按实际发生额结算。
(六)统筹地区外住院及统筹地区内因急诊在非定点医疗机构住院治疗的医疗费用,个人自付比例提高5个百分点。
三、门诊大病医疗费用结算?
门诊大病医疗费用实行单病种限额支付。在一个医保年度内,参保人员每次就诊所发生的符合门诊大病用药和诊疗项目范围的医疗费用,由个人自付30%,统筹基金支付70%。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费用,统筹基金不再支付。

门诊大病病种和统筹基金限额支付标准如下:
序号病名统筹基金限额支付标准(年度)
1冠心病800元/人
2高血压病(高危组)800元/人
3糖尿病800元/人
4甲亢800元/人
5慢性肝炎治疗巩固期800元/人
6慢性阻塞性肺疾病800元/人
7银屑病800元/人
8精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)1000元/人
9类风湿性关节炎1000元/人
10脑血管疾病后遗症期1000元/人
11系统性红斑狼疮1000元/人
12帕金森氏综合症1000元/人
13慢性充血性心衰1000元/人
14肝硬化1000元/人
15结核病活动期1500元/人
16再生障碍性贫血2500元/人
17重型和中间型地中海贫血10000元/人
18血友病10000元/人
19 (1)慢性肾功能不全2500元/人
(2)慢性肾功能不全(透析治疗)25000元/人
20 (1)各种恶性肿瘤(非放、化疗)10000元/人
(2)各种恶性肿瘤(放、化疗)25000元/人
21器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗25000元/人
门诊大病病种范围、支付方式和支付标准,可根据实施情况的变化,由市社会保险行政部门进行适时调整。
以上政策如有不到之处或变更,按区、市最新政策文件执行。
 
                                        

(责任编辑:南宁市第二妇幼保健院)

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