医保政策

2022年医保基金监管宣传月宣传


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     注意啦!新生儿可以预参保缴费啦!

 

新生儿预参保缴费工作采访提纲

 

一、针对新生儿父母

1.问:您好!请问你是怎么样为刚出生的宝宝办理住院费用报销的?

答:我们户口所在地是×××,在×××参加医疗保险。

这个孩子是我们第×个,现在出生后直接在医院就可以参加医保了,通过微信就可以缴费用了。

 

2.问:在医院为新生宝宝办理医保参保,你有什么新的体验或者感受?

答:(如果新生儿为二胎或三胎)嗯,现在新生儿参保缴费都比以前方便了。我们第一个孩子的时候还需要先在医院全部自费交押金,等办理了出生证明、办好户口后才能办理参保,再凭出院时住院押金单和材料回医院办理医保报销,流程复杂,耗时又长。

(如果新生儿为一胎)现在刚刚出生,就可以直接在医院办参加医保,又可以通过手机缴费,出院就直接享受了医保报销。对我们来说,既方便又省事。避免了先自费结算的垫付压力。

二、针对医院分管领导

1.问:您好,请问南宁市第二妇幼保健院是什么时候开展“新生儿预参保”登记服务的?

答:我院从2021年9月初就开展了“新生儿预参保”登记服务。

 

2.问:住院新生儿在医院如何办理医保参保登记、缴费和医疗费用结算?

答:医院工作人员在医保系统的医院端录入新生儿及父母相关信息后完成预参保登记。新生儿家属通过“城市服务”“广西税务12366”等便捷渠道完成缴费新生儿出院时,预参保登记卡到收费窗口办理直接结算医疗费用,新生儿直接享受医保报销待遇。

 

3.问:通过实行新生儿预参保政策,对新生儿家庭带来了什么便利?

答:通过实行了新生儿医保参保报销“一条龙”政策,在我们医院符合条件的新生儿可以直接通过医院进行预参保登记,再在手机上进行缴费,出院就可以直接结算,享受医保报销待遇。这个政策对参保家庭很有利,一是操作便捷。参保人员只需要提供父母基础信息就能为新生儿办理预参保登记,不需要来回跑多个部门办理。二是时限短。原来新生儿出生后,要办好出生医学证明和户口后,才能持相关材料到医保经办机构办理参保,现在可以直接在出生医疗机构办理。三是免垫付。以前新生儿需要自费交足押金后,再凭住院押金单和材料回医院办理医保报销,现在出院就直接享受报销待遇,最大程度减少了医疗费用垫付压力,对新生儿家庭,特别是困难家庭有很大的帮助,真正为人民群众办实事。

  

4.问:新生儿已经预参保登记并缴费,以后就一直保留住院时的名字是么?

答:已办理预参保登记并缴费的新生儿,出生后3个月内应该及时办理户籍登记,并按规定持《新生儿预参保登记卡》和户口本到户籍所在地的医保经办机构修改参保信息,办理正式参保登记,领取医保电子凭证,办理社会保障卡。

 

5.问:如果新生儿已经办理预参保登记,但出生3个月内未缴费,是不是也可以报销?

答:未缴纳医保费用不可以报销。已经办理预参保登记但出生3个月内未缴费的,预参保登记信息作废,需持相关材料到户籍所在地的医保经办机构修改参保信息,办理正式参保登记。

 

6.问:如果新生儿为特殊人群,他们的补助和待遇有什么不一样?

答:享受政府代缴个人缴费补助的特殊人群的新生儿先按照普通新生儿参保缴费,享受普通新生儿基本医疗保险待遇,待取得户籍信息及认定为特殊人群身份后,由特殊人群主管部门给予参保缴费补助,待遇差额部分进行二次报销


7.问:新生儿预参保登记需要什么条件和材料呢?

答:母亲(或父亲)一方为广西户籍,且在住院期间尚未办理户籍登记的新生儿,选择在母亲(或父亲)的户籍地参加城乡居民基本医疗保险的,可在医保信息系统医院端办理城乡居民基本医疗保险预登记;出生三个月以上的新生儿不属于新生儿预参保登记实施范围。

带广西户籍的母亲(或父亲)身份证和母亲(或父亲)户口本(均需要原件),新生儿出生记录。如父母没在同一本户口本,还需要结婚证。



 

南宁市医疗保障事业管理中心关于做好三孩政策生育医疗费用待遇保障工作的通知  南医保中心发【2021】181号

南宁市医疗保障事业管理中心关于做好三孩政策生育医疗费用待遇保障工作的通知  南医保中心发【2021】181号.pdf


南宁市医疗保障事业管理中心关于做好新生儿参加城乡居民基本医疗保险有关工作的通知

南宁市医疗保障事业管理中心关于做好新生儿参加城乡居民基本医疗保险有关工作的通知.pdf




                                  南宁市医保政策问答——

基本医疗保险三大目录篇

 

为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,根据现行医疗保险政策规定,参保人员在定点医疗机构发生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定给予支付。目前,南宁市的医疗保险有三大目录,分别是:

一、 药品目录

二、 医疗服务项目目录

三、 医疗服务设施目录

这三大目录就是医保政策执行和报销的最基本的准则。

 

一、什么是基本医疗保险药品目录?

答:基本医疗保险药品目录,是指基本医疗保险支付药品费用的政策依据和标准;是在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品。纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。

目前,南宁市医保执行的是《广西基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021)》,该目录共入选药物2968个,其中,西药甲类药品395个,中成药甲类药品242个,其余为乙类药品。协议期内谈判药品部分221个(含西药162个、中成药59个)也是按照乙类支付。

 

二、什么是甲类药品 什么是乙类药品?

答:甲类药品一般是指能够保证临床治疗基本需求的药物。这类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。

乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。我市居民医保参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

 

三、医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗?

答:按照基本医疗保险药品目录规定,对医保药品目录内有报销限制规定的药品,在规定范围内使用,医保基金予以报销;医保药品目录内没有特别规定的,应按药品说明书适应症用法、用量等规定合理使用,发生的药品费用医保基金予以支付。

 

四、什么是自费药品?

答:不在甲类、乙类药品目录以内的药品,就是“目录外”的,也就是自费药品了。这类药品不予报销:如减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品。

 

五、什么是医疗服务项目目录?

答:医疗服务项目是指医院救治时所使用的临床治疗、检查等项目,比如治疗费、检查费、手术费等等。目前,南宁医保使用的是《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》(桂劳社发〔2005〕155号)等系列政策。

 

六、医疗服务项目有医保分类吗?

答:医疗服务项目分为甲类、乙类、丙类。目前,现行的广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目目录中涵盖的项目有近9000项,其中甲类医疗服务项目7000多项,乙类医疗服务项目1000余项,丙类医疗服务项目近700项。此外还有工伤保险医疗服务项目、生育保险医疗服务项目。

举例:康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、截肢肢体综合训练、精神障碍作业疗法训练等部分医疗康复项目已纳入我市基本医疗保险支付范围;“电子耳蜗植入术”、“电子耳蜗编程”2个项目也已纳入我市基本医疗保险支付范围,按甲类项目管理。

 

七、医用材料有哪些分类?

答:根据我市现行医保政策,国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的医用材料(含体内置放材料),分为甲类、乙类、丙类。具体按价格分类管理:200元以下(含200元)为甲类医用材料;200元以上、500元以下(含500元)为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。

 

八、什么是医疗服务设施目录?

答:医疗服务设施目录,指的是治疗时所选择的、必须的、适量的医疗服务设施和环境标准目录。由定点医院提供,在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。比如住院床位费、门急诊留观床位费。

 

九、哪些费用不能报销?

答:目前明确“基本医疗保险基金”不予支付的费用主要包括:就(转)诊交通费、急救车费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、膳食费、文娱活动费、其他特需生活服务等费用。

 

医保三大目录相关政策信息可通过以下途径查询:南宁市医疗保障局网站信息公开栏,医疗保障自助服务一体机器,各定点医药机医保窗口。

 


《医疗保障基金使用监督管理条例问答

 

2021年1月15日,国务院总理李克强签署第735号国务院令,公布《医疗保障基金使用监督管理条例》以下简称《条例》),《条例》自2021年5月1日起正式施行。

作为我国医疗保障领域第一部行政法规,《条例》进一步明确了医保经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保人员等相关主体使用医疗保障基金的行为。为医疗保障基金监督管理提供了基本遵循和更加具体的法律措施,有力推动医疗保障领域依法行政并提升医疗保障治理水平,有效维护医疗保障基金安全高效运行。

 

    一、《条例》的适用范围有哪些?

    答:《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

     此外,职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。

 

    二、医疗保障经办机构有哪些权利?

    答:医疗保障经办机构有如下权利:

    (一)应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任。

    (二)可以督促违反协议的定点医药机构履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议。

    (三)根据医疗保障行政部门的要求,暂停涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的定点医药机构的医疗保障基金结算,暂停违法违规使用医疗保障基金的参保人员一定期限的联网结算。

 

   三、医疗保障经办机构有哪些义务?

    答:医疗保障经办机构有如下义务:

    (一)应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作,并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。

    (二)应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

    (三)应当按照服务协议的约定,及时结算和拨付医疗保障基金。

    (四)不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

    (五)不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。

    (六)不得侵占或者挪用医疗保障基金。

    (七)不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

 

四、医疗保障经办机构违反《条例》规定的法律责任有哪些?

        答:医疗保障经办机构违反《条例》规定,将承担如下法律责任:

    (一)有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

    1.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;

    2.未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;

    3.未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

    (二)通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

    (三)收受贿赂或者取得其他非法收入的,没收违法所得,对有关责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。

    (四)违反本条例规定,侵占、挪用医疗保障基金的,由医疗保障等行政部门责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

    (五)泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。

    (六)违反本条例规定,构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    违反本条例规定,给有关单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任。

 

 

    相关案例1  经办人员伪造资料骗取医保基金

    罗某2020年就职于A市社保局,利用职务之便制作出院证明、费用清单、发票等虚假凭证,并指使他人谎报医疗费用,骗取医保基金80余万元。当地医疗保障主管部门责令罗某退回骗取金额,并处相应罚款;撤销罗某职务,移交公安机关;对罗某的直接负责主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

 

    相关案例2  经办人员受贿与不履职

    张某在B市医保经办机构担任监管科科长职务时,利用职务之便收受辖区多家医疗机构贿赂,在日常抽查和集中检查的监管过程中,不严格按照相关规定进行管理,放任行贿的医疗机构骗取巨额医保基金。对张某给予相应行政处分,没收违法所得,移交司法机关,判处有期徒刑四年四个月,并处相应罚金。

 

五、定点医药机构有哪些权利?

    答:定点医药机构有如下权利:

   (一)集体谈判协商并签订服务协议

   医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任。

   (二)督促医保经办部门履约的权利

    定点医药机构有权要求违反服务协议的医疗保障经办机构纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。

   (三)陈述、申辩权

    1.定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

    2.  医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前,应当听取当事人的陈述、申辩。

    (四)申请行政复议或者提起行政诉讼的权利

    1.医疗保障经办机构违反服务协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

    2.医疗保障行政部门作出行政处罚或者行政处理决定,应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

    (五)信息被保护权利

    医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员,不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

    (六)举报、投诉的权利

    有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道,依法及时处理有关举报投诉,并对举报人的信息保密。对查证属实的举报,按照国家有关规定给予举报人奖励。

 

    六、定点医药机构有哪些义务?

    答:定点医药机构有如下义务:

(一)应当加强行业自律,规范医药服务行为,促进行业规范和自我约束,引导依法、合理使用医疗保障基金。

(二)应当按照规定提供医药服务,提高服务质量,合理使用医疗保障基金,维护公民健康权益。

(三)应当建立医疗保障基金使用内部管理制度,由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。

(四)应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

(五)应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

(六)应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

(七)应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。    

(八)不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

(九)不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

(十)不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。

(十一)不得侵占或者挪用医疗保障基金。

(十二)涉嫌骗取医疗保障基金支出的定点医药机构应当配合医疗保障行政部门调查。

 

    七、定点医药机构违反《条例》规定,将受到哪些惩罚?

    答:定点医药机构违反《条例》规定,将收到如下惩罚:    

    (一)国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度,根据信用评价等级分级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。

    (二)定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议。

(三)定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

1.分解住院、挂床住院;

    2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

    3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;

    4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

    5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

    6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

    7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

 

    相关案例3  分解住院

    2020年,M市医保部门发现辖区X乡镇卫生院的病人住院情况异常。医保部门通过检查住院记录发现,11月,该卫生院有30余名患者住院70余次;12月该卫生院有200余名患者住院400余次。每名患者短期内均有多次住院记录,绝大多数患者两次住院记录相隔在一两天之内。医保部门认定X乡镇卫生院分解住院,责令其改正,退回相应医保资金,并处以相应罚款。

 

    相关案例4  挂床住院

    2019年,N市医保部门在检查辖区Y定点医院1-9月职工在本院办理住院记录以及考勤报表时表现,其中个别员工有住院记录,但是住院期间为全勤,其所在科室排班表均显示在岗。经核实,员工确实因生病住院治疗,但白天仍然正常上班,N市医保部门认定该情况为挂床住院。N市医疗保障行政部门责令改正,并约谈该院法定代表人;当地医疗保障行政部门责令退回造成医疗保障基金损失金额,并处相应罚款。

 

    相关案例5  过度检查

    国家医保局在L市开展飞行检查过程中病历核查时发现,B医院检验科所有血细胞检验中均出现网织红细胞测定项目,存在过度检查的行为。当地医疗保障行政部门责令责令B医院退回损失金额,并处以相应罚款。

 

    相关案例6  重复收费

    I市医保部门检查发现,E医院医生在为病人诊疗过程中开具多个检查包,其中包含重复检查项目,造成重复收费。医保部门责令其退回重复收费金额,并处以相应罚款。

 

相关案例7  分解项目收费

      J市P医院眼科在进行“白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术”时,同时收取前房成形术的费用。根据相关文件要求,手术过程中按医疗路径必须的单个操作,术中不得分解计费。据此,J市医保部门认定该情况下的前房成形术费用为分解收费。责令P医院退回损失金额,并处以相应罚款。

 

(四)定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

    1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

    2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

    3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

    4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;

    5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;

    6.除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

    7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

 

    (五)定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:

    1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

    2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

    3.虚构医药服务项目;

    4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

    定点医药机构以骗取医疗保障基金为目

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